مقایسه عملکرد دانشجویان پزشکی و دستیاران اطفال در ثبت پرونده های پزشکی در بیمارستان کودکان امیرکلا

سابقه و هدف: تهیه و تنظیم گزارشات پزشکی بیماران بستری در بیمارستان ها، علاوه بر بایگانی به عنوان پیشینه پزشکی بیماران و تشخیص بیماری، به پزشک کمک می کند تا طرح مراقبت و درمان بیمار را پایه ریزی نماید و درج ناقص اطلاعات در پرونده های پزشکی عوارض نامطلوب پزشکی، قضائی و اقتصادی برای بیمار و بیمارستان به همراه دارد. هدف از این مطالعه بررسی عملکرد دانشجویان پزشکی و دستیاران اطفال در ثبت پرونده های پزشکی جهت ارتقاء کیفیت آنها می باشد. مواد و روشها: این مطالعه مقطعی به روش کاربردی و با مراجعه به پرونده های بیمارستانی طی سال های تحصیلی 85- 84، در بیمارستان کودکان امیرکلا انجام شد. پرونده ها با روش نمونه گیری تصادفی ساده انتخاب و نحوه درج شرح حال، معاینه فیزیکی، خلاصه پرونده، سیر بیماری و تشخیص نهایی در این پرونده ها مورد ارزیابی قرار گرفت. برای ارزیابی پرونده ها، اطلاعات در فرم مخصوص جمع آوری و به هر آیتم یک امتیاز داده شد. براساس جمع نمرات، گزارشات در 3 سطح خوب، متوسط و ضعیف طبقه بندی شدند و سپس اطلاعات مورد ارزیابی قرار گرفت.یافته ها: در این مطالعه730 پرونده مورد بررسی قرار گرفت. وضعیت ثبت شرح حال توسط دستیاران، کارورزان و کارآموزان به ترتیب متوسط، متوسط و ضعیف (000/0=p)، وضعیت ثبت سیر بیماری در هر سه گروه ضعیف (000/0=p)، ثبت معاینه فیزیکی به ترتیب متوسط، متوسط، ضعیف (000/ =p) وضعیت ثبت خلاصه پرونده در دو گروه دستیاران و کارورزان خوب (009/0=p) و کیفیت کلی در هر دو گروه دستیاران و کارورزان متوسط (000/0= p) ارزیابی گردید.نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان داد که دستیاران و کارورزان در ثبت پرونده های پزشکی از عملکرد متوسطی برخوردار هستند. در حالیکه کارآموزان در ثبت گزارشات پزشکی عملکرد ضعیف و دور از انتظار داشتند. لذا پیشنهاد می شود که آموزش پرونده نویسی در دستور کار گروههای آموزشی قرار گیرد.